Kostenübernahmeantrag bei der Krankenkasse

Möglichkeiten der Bezahlung
Wenn man anfängt sich mit einer Brustvergrößerung zu beschäftigen, macht man sich nicht nur Gedanken über die Wahl des richtigen Arztes und die -für einen selber- passende Größe und Lage der Implantate sondern überlegt sich natürlich auch, wie man das ganze bezahlen soll, da 5000-8000,-€ nicht grad wenig sind :P Neben Möglichkeiten der Finanzierung, die viele plastische Chirurgen in Kooperation mit externen Firmen anbieten, gibt es auch die Möglichkeit, einen Kostenübernahmeantrag bei der eigenen Krankenversicherung zu stellen.

Wann hat ein Kostenübernahmeantrag Chancen auf Erfolg?
Die Kosten für eine Brustkorrektur werden nur dann übernommen, wenn ein "regelwidriger oder behandlungsbedürftiger Zustand" vorliegt. Dies ist der Fall, wenn:
- man eine stark unterentwickelte Brust hat, z.B. Körbchengröße AA (Mammaaplasie)
oder
- die geplante Operation medizinisch indiziert ist (z.B. eine tubuläre Deformität vorliegt)
oder
- eine extreme Asymmetrie vorliegt (z.B. zwei Körbchengrößen Unterschied)

Da es keine festgelegte Normgröße oder Normalform für die Brust gibt, wird eine zu große oder zu kleine Brust nicht als Krankheit angesehen und somit gibt es für die Krankenkasse keinen Grund eine Korrektur zu bezahlen. 

Was braucht ihr für einen Kostenübernahmeantrag?
Solltet ihr euch dazu entschließen, einen Kostenübernahmeantrag bei eurer Krankenkasse zu stellen braucht ihr folgendes:
- Ein Gutachten über eure Brust von einem Arzt eurer Wahl (Gynäkologe/plastischer Chirurg), in welchem er euch bescheinigt, was für eine Brustform/Brustgröße ihr habt. Am Besten sollte der Arzt auch die verschiedenen Maße nehmen und mit angeben, das hat der MDK (Medizinische Dienst der Krankenkasse) bei mir kritisiert, weil mir nicht gesagt wurde, dass das benötigt wird
- Fotos eurer Brust von vorne und von beiden Seiten
- Ein formloses Schreiben von euch, in welchem ihr kurz erläutert, warum ihr diese Brustkorrektur wünscht.

Das persönliche Schreiben
Der Inhalt dieses Schreibens ist sehr wichtig, da es dabei um die richtige Formulierung geht. Deswegen nun mehr dazu: Das Bundessozialgericht entschied am 19. Oktober 2004, dass Krankenkassen nicht verpflichtet sind eine Brustvergrößerung zu zahlen, wenn die Versicherte "wegen ihres zu klein empfundenen Busens ausschließlich psychisch erkrankt ist". In diesen Fällen zahlen die Krankenkassen eine Psychotherapie, aber niemals eine Brustvergrößerung. Solltet ihr in dem Schreiben also schreiben, wie sehr ihr darunter leidet, dass ihr depressiv deswegen seid oder es in irgendeiner Form so wirken lasst, als wäre eure Psyche dadurch angegriffen, wird die Krankenkasse keine Brustvergrößerung sondern eine Therapie bezahlen.

Hier gibt es das ganze Urteil, falls ihr euch nochmal weiter darüber informieren wollt:
http://lexetius.com/2004,3680

Am 28.02.08 stellte der 1. Senat außerdem fest, dass Krankheitswert im Rechtssinne nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zukäme. Erforderlich sei, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt. Eine Entstellung besteht, wenn Versicherte objektiv an einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit leiden, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet.

Wie kann man ausdrücken, dass man diese OP zwar braucht aber nicht therapiebedürftig ist?
1.) Sagen, dass eure Körperform entstellt ist
2.) Sagen, dass ihr in eurer Lebensqualität eingeschränkt seid
Natürlich ist es von Vorteil in diesem Schreiben nicht nur diese zwei Formulierungen zu nutzen, sondern sie auch mit persönlichen Beispielen zu belegen (z.B. weil ihr beispielsweise aufgrund einer Asymmetrie keinen passenden Sport-BH kaufen könnt, dadurch keinen Sport treiben könnt und dies eine Einschränkung der Lebensqualität darstellt)

Bevor ihr das Schreiben abschickt solltet ihr eure Krankenkasse kontaktieren, da erfahrt ihr nicht nur, wohin ihr das Schreiben schicken sollt sondern auch, ob noch andere Angaben in das persönliche Schreiben gehören. Ich musste beispielsweise auch sagen, wieviel ich wiege, wie groß ich bin und was für eine BH-Größe ich trage.

Wie läuft ein Kostenübernahmeantrag ab?
Nachdem ihr euren Antrag (inkl. Gutachten & Fotos) abgeschickt habt, dauert es circa sechs Wochen bis ihr wieder etwas von eurer Krankenkasse hört. In den allermeisten Fällen, wird es eine Absage sein, die ihr bekommt. Lasst euch dadurch nicht ermutigen sondern legt Widerspruch ein (dazu gleich mehr). Es kann auch passieren, dass ihr direkt eine Einladung zum MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) bekommt (dazu auch später mehr). Solltet ihr zu den Glücklichen gehören, die direkt eine Zusage bekommen: Herzlichen Glückwunsch! Für alle Anderen: Lasst euch durch die Absage nicht ermutigen, ich habe mit einer geschrieben, die zwei Absagen bekommen hat bevor die KK letztendlich doch noch ihre Brustkorrektur bezahlt hat!
Wenn ihr privat zusatzversichert seid, hat es Sinn sowohl bei eurer gesetzlichen KK als auch bei der privaten Krankenkasse den Antrag auf Kostenübernahme zu stellen.

Wie lege ich Widerspruch ein?
Der erste Satz sollte unbedingt lauten: "Hiermit lege ich Widerspruch gegen ihren Bescheid vom XX.XX.XXXX ein.". Diese Formulierung ist wichtig, damit die Krankenkasse euer Schreiben als das wahrnimmt, was es sein soll, nämlich ein Widerspruch. Meist gibt es eine Widerspruchsfrist von vier bis sechs Wochen, die ihr einhalten müsst.
Anschließend könnt ihr noch einmal kurz erläutern, warum ihr diese OP braucht ("entstellte Körperform"/"eingeschränkte Lebensqualität").

Was erwartet mich beim Medizinischen Dienst der Krankenkasse?
Als ich meinen Kostenübernahmeantrag an die KK geschickt habe, wurde mein Antrag, das ärztliche Attest und die Fotos an den MDK geleitet, welcher anschließend ein Gutachten verfasst hat. Dieses kam zu dem Schluss "dass kein krankhafter Befund vorliegt" und deswegen die "Medizinischen Voraussetzungen zur Leistungsgewährung" nicht erfüllt seien.
Auf meinen Widerspruch hin lud mich die Krankenkasse zum MDK ein, damit dieser sich persönlich ein Bild machen könnte.

Meinen Termin hatte ich um 09:00 Uhr morgens und mir wurde direkt ein sehr, sehr langer Fragebogen in die Hand gedrückt. Inhalt unter anderem: Wann begann mein Brustwachstum?/Wann habe ich zum ersten Mal meine Regel gehabt/Wie steht mein Umfeld zu meinen Brüsten?/Wann ist der Wunsch nach einer Brustvergrößerung aufgetreten?/Gab es schnelle Gewichtszu- oder -abnahmen?
Eine ganze Seite befasste sich mit meinem psychischen Befinden (Selbstmordgedanken? Depressive Verstimmung? Etc.). Um 09:25 Uhr -kurz bevor ich mit meiner Geduld am Ende war- erschien endlich die verantwortliche Ärztin und bat mich in ein Sprechzimmer. Dann nahm sie erst einmal fünfzehn Minuten alle medizinisch relevanten Daten (Datum meines Antrages und meines Widerspruchs, Attest des Arztes, erstes Gutachten vom MDK, die von mir gemachten Antworten im Fragebogen, usw.) mit einem Diktiergerät auf. Danach fragte sie mich, ob ich noch irgendetwas zu ergänzen hätte. Ich sagte, dass bei mir keine psychische Erkrankung durch meine Brustdeformität & -asymmetrie vorläge sondern ich mich in meiner Lebensqualität eingeschränkt fühlen würde und der Meinung wäre, dass meine Körperform entstellt sei. Anschließend bat sie eine Kollegin hinein und wog mich, maß meine Größe, schaute sich die Beschaffenheit meiner Brust an, vermaß meine Brust und schrieb sich sogar auf, was ich für einen BH anhatte. Nachdem sie damit fertig war erläuterte sie mir, dass sie das Gutachten nun schreiben würde und es an meine KK schicken würde. Sie sagte auch, dass Krankenkassen nur bei einer krankhaften Veränderung verpflichtet wären zu zahlen und dass bei mir keine Krankheit vorliegen würde. Des Weiteren ermahnte sie mich, dass eine Brustvergrößerung mit zahlreichen Risiken verbunden wäre und ich mir gut überlegen solle, ob ich bereit wäre diese Risiken in Kauf zu nehmen.
Danach war der Termin beendet.

Wie ist der aktuelle Stand bei mir?
Die Krankenkasse hat mir diese Woche ein Schreiben geschickt, in welchem sie mir erneut eine Absage zur Kostenübernahme erteilt. Dagegen werde ich nächste Woche erneut Widerspruch einlegen.
Gleichzeitig haben sich meine Eltern bereit erklärt die Kosten für die Brustkorrektur zu übernehmen, da sie gemerkt haben, wie sehr ich darunter leide. Sie wären natürlich froh, wenn die Krankenkasse die Kosten übernehmen würde, ansonsten zahlen sie es aber. Darum kann mein OP-Termin am 20. April aufrecht erhalten bleiben, egal ob die Krankenkasse die Kosten übernimmt oder nicht :-)

Ein abschließender Tipp
Lasst euch nicht entmutigen! Auch wenn die Krankenkasse euch zweimal eine Absage erteilt: Legt Widerspruch ein und gebt nicht auf.

Falls ihr einen Kostenübernahmeantrag stellen wollt, wünsche ich euch ganz viel Erfolg!

WICHTIG: Vorlagen für Antrags- und Widerspruchsschreiben findet ihr in einem separaten Blogeintrag! :-) HIER findet ihr die Vorlagen

Liebe Grüße

Anna